1. Почему при стенозе легочной артерии в некоторых случаях наблюдается относительно фиксированное расщепление второго тона?

Существуют по меньшей мере два возможных объяснения:

а. В связи с тем, что фиксированный интервал между компонентами второго тона обычно наблюдается при выраженной постстенотической дилатации легочного ствола, причиной фиксированного расщепления может быть снижение эластического сопротивления легочной артерии. Установлено, что растяжимость дилатированного сегмента превышает нормальную.

б. Выраженная правожелудочковая гипертрофия часто сочетается с фиброзированием. Поэтому правый желудочек может оказаться неспособным должным образом отреагировать на увеличение притока крови, наблюдаемое во время вдоха.

Примечание:

О сочетании дефекта межжелудочковой перегородки со стенозом легочной артерии следует думать в тех случаях, когда интервал расщепления на выдохе составляет 60 и более мм рт. ст., а легочный компонент второго тона тише аортального.

2. Какие аускультативные феномены могут имитировать широкое фиксированное расщепление второго сердечного тона?

а. Парадоксальное расщепление второго тона при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, особенно на фоне сердечной недостаточности. (Патофизиологические механизмы парадоксального расщепления объясняются на стр. 227.)

б. Тон открытия митрального клапана, следующий после аортального компонента. (Шесть способов, позволяющих отличить нормальную последовательность компонентов второго тона [А₂Р₂] от аортального компонента и следующего за ним тона открытия митрального клапана, подробно обсуждаются на стр. 242-246.)

в. Очень широкое расщепление, при котором трудно обнаружить нормальную динамику аортального и легочного компонентов второго тона посредством аускультации. Вообще, если два тона возникают друг за другом через небольшой промежуток времени, то выявить их смещение (т.е. более раннее или более позднее появление) гораздо легче, чем в том случае, когда они разделены значительным временным интервалом. Выход из положения состоит в том, чтобы уменьшить возврат крови к сердцу (например, предложив пациенту сесть или встать) и, таким образом, сблизить два тона между собой (рис. 14).

Рис. 14. Если пациент находится в лежачем положении [на рисунке слева], то обнаружить изменения интервала между аортальным (А₂) и легочным (Р₂) компонентами второго сердечного тона (S₂) будет весьма затруднительно. Однако если вы предложите больному сесть или встать, то интервал расщепления станет относительно фиксированным

Примечание:

У здоровых людей в положении сидя или стоя наблюдается тенденция к сужению интервала расщепления второго тона. Дело в том, что при уменьшении притока крови к обоим желудочкам вследствие ее депонирования в сосудах живота и ног изгнание крови из правого желудочка происходит быстрее, чем из левого. Кроме того, правый желудочек в большей степени реагирует на изменяющееся давление заполнения, чем левый желудочек.

3. Каким образом перевод пациента в сидячее положение помогает дифференцировать экспираторное расщепление второго тона, наблюдаемое у здоровых лиц молодого возраста в положении лежа, и относительно фиксированное расщепление, которое характерно для больных с дефектом межпредсердной перегородки?

У здоровых лиц в положении сидя и стоя обычно наблюдается более выраженная респираторная динамика интервала расщепления, а также его полное исчезновение на выдохе. При дефекте межпредсердной перегородки расщепление второго тона на выдохе сохраняется всегда, хотя более выраженная дыхательная динамика интервала между компонентами второго тона также может иметь место.